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凯发娱乐登录娱乐官网欢迎您!,中国过敏性疾病患者正在爆发式增长,但过敏原检测仍是难题,有患者因误诊3年未吃猪肉、鸡蛋

来源:博天堂官网 发布日期:2020-01-11 16:22:36

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凯发娱乐登录娱乐官网欢迎您!,本文刊载于《三联生活周刊》2019年第10期,原文标题《过敏诊疗为什么这么难》,严禁私自转载,侵权必究。

随着中国生活水平的提高,食物、花粉等引起的过敏性疾病患病率正在升高(视觉中国供图)

我对过敏的深刻印象最早来自社交网络上的故事,这些故事里通常会有一个缺乏医学常识的主人公,强迫别人吃下桃子、花生、鱼这样的普通食物,致人死命。而早在2007年,世界卫生组织就确认,过敏已成为发达国家儿童排名第一位的环境流行性疾病。随着中国人生活水平的提高,国内也有不同的医学机构调查后声称,中国的过敏性疾病患病率已经或正在爆发式增长。

北京协和医院是中国目前为数不多的可以进行过敏性疾病专科诊疗的医院之一,其科室全称为“变态(过敏)反应科”。早年,这个科室接诊过一些奇怪的病人,比如想做变性手术的,想看心理疾病的。这些年,这类毫不相干的病人少了,但患者对过敏的概念仍然有很大的误区,比如很多人自称酒精过敏,喝点酒就脸红,但实际上那只是一种化学性刺激;也常有人提到冷空气过敏,遇冷空气就咳嗽、打喷嚏,但那是物理性刺激;还有人称自己对羊肉过敏,吃完就长青春痘,但实际上那只是羊肉油脂含量高、热量高,刺激皮脂腺分泌增多。

还有人试图通过提高免疫力控制过敏症状,但那完全是南辕北辙。实际上,变态反应是一种特殊的病理性免疫反应,表现为当机体通过吸入、食入、注入或接触等各种途径接受某种过敏原(allergen)刺激后,出现某一组织或器官甚至全身性的强烈反应,引起各种功能障碍和/或组织损伤。通俗来讲,过敏就是人体的免疫系统反应过度了,错误地对无害过敏原发起攻击,导致患病。

但到底什么样的患者应该看变态(过敏)反应科仍然让人困惑。王良录是协和医院变态(过敏)反应科常务副主任,他告诉我:“医院的临床科室通常是根据人体解剖部位来划分的,如消化科、呼吸科、心内科,在我们医院,通过发病机制来划分科室的只有肿瘤科、感染科和变态(过敏)反应科。”事实上,在大多数医院,患者只能去耳鼻喉科、呼吸科、皮肤科或儿科就诊,但过敏性疾病的症状却常常是立体的、全身性的。

北京协和医院变态(过敏)反应科护士长张伟正在给患者做点刺试验,这是确定患者食物过敏原的重要手段之一(

以最常见的尘螨过敏为例,在儿童身上,既可以表现为特异性皮炎,也可以表现为过敏性鼻炎,甚至哮喘,单纯地对这些症状进行对症治疗,而患者并没有采取隔离过敏原或脱敏治疗,其外在症状只会反复发作甚至逐渐加重。一些严重的过敏反应也会出现类似情况,国外就曾报道过一例蜂蛰过敏的案例,患者反复休克,但抢救效果不好,最后还是因为医生发现了马蜂的毒刺还留在患者头皮中,导致患者反复过敏,待拔掉毒刺,患者的症状就迅速缓解了。

因此,判断过敏反应症状并准确就诊,对患者来说是很重要的一步。王良录的患者大多数是因鼻炎、哮喘、皮炎、荨麻疹等症状被别的医院或科室推荐或转诊来的。在接诊过程中,他发现很多患者来的时候已经戴上“过敏”的帽子了。一些是患者自己戴上的,比如有的人称自己对某种海鲜过敏,但仔细询问,病人会说自己可以吃三四只,不能吃半盘,能吃新鲜的,不能吃冰冻的。但真正的海鲜过敏病人通常一口都不能吃,甚至和海鲜同时烹饪的配菜都不能碰。还有一些则来自其他科室医生的诊断,比如个别耳鼻喉科的医生会将鼻黏膜苍白或水肿充血的病人都诊断为过敏,但鼻黏膜的问题也可能是空气污染或别的原因引起的,那和过敏是完全不同的致病机制。在王良录看来,出现这些问题的原因是,患者常常不能正确地理解过敏的概念,而绝大多数临床医生,在本科阶段也没学习过变态反应课程。

对于过敏性疾病的诊断,王良录将其比喻为“破案”,只有找到过敏原,“案子”才算完结,患者才能被确诊为“过敏”。破案第一步是摸清事实,也就是详尽地了解病史,因此王良录会反复询问病人,在何时何地何种环境中发病,症状何时消失,再根据病史开具相应的过敏原检测项目。“过敏性疾病的特点就是暴露于过敏原之后,起病快,病因去除后,症状消失得也快,反复接触就反复发作,不接触就不发作。”王良录说。

有时候比较容易明确诊断,王良录举了一个有趣的例子:“以前南方有个说法,就是吊孝之后,有人整张脸都肿起来,迷信认为是撞鬼了,其实是因为棺材新刷了大漆(土漆),有人接触后立刻引起接触性皮炎,实际上这就是一个很明确的土漆过敏。”

但更多的时候明确诊断并非易事。2019年2月20日,我在王良录的门诊处见到一位来自江苏无锡的中年女士崔秀英。她是从2018年下半年某天开始,突然全身起红点,抓挠后连成片,蔓延至全身,未经治疗可自行消退,间断发作达四五次。2019年春节前一天,崔秀英半夜被痒醒,伴随着呼吸急促、心跳过速和手抖等症状,经过亲戚介绍来王良录这里就诊。

北京协和医院变态(过敏)反应科常务副主任王良录告诉本刊,目前中国十分缺乏真正懂变态反应的医生(于楚众

在王良录看来,崔女士是典型的严重过敏反应,但崔女士无论如何想不出来有什么可能导致过敏,而她当时距最后一次发作时间间隔太短,不适合立马做过敏原检测,因此,王良录只能叮嘱她最后一次发作4到6周后再来检测过敏原,看能否确诊。除此之外,对于当时没有任何症状的崔秀英,他没有开药,但再三叮嘱她随身携带急救药(自动注射的肾上腺素笔),一旦疾病发作,尽快到医院就诊,否则可能出现生命危险。

这一就诊结果让崔女士十分困惑,她不远千里从无锡来到北京,等了一个星期才挂上协和的特需门诊号,太希望得到一个确定的答案和治疗方案了。但对王良录来说,她的症状虽然高度怀疑是过敏性疾病,但就诊时机不恰当,不能做过敏原检测,也就无法明确病因和确诊。

北京的道女士也是王良录的病人,她是从5年前开始出现过敏的,日子可以精确到天,就是每年3月10日左右。去年提前了两天,因为“三八妇女节”那天她先生送了一束花给她。最开始过敏时是眼睛痒,老想揉,看不清东西,一位眼科医生告诉她,可能是杨絮过敏,给她开了一点眼药,点完就缓解了。第二年杨絮再飘,症状又发生,她又去开了眼药,不管用了,又增加了抗过敏药,挨过了一个春天。到第三年,除了眼睛痒、肿,道女士开始流鼻涕,像水一样从鼻孔里淌出来,夜里都止不住。她去协和医院检查,发现过敏最严重的是圆柏花粉。

道女士当时特别惊讶,因为她家所在的小区到处都是圆柏树,她还喜欢户外运动,一有空就去颐和园、植物园健走,同样到处都是圆柏,她从来不知道圆柏还开花。实际上,王良录告诉我,圆柏、法国梧桐、白蜡等乔木花粉都是北京春季的主要致敏花粉,这些乔木的花期集中在3月中旬到5月底,也是北京第一轮过敏性鼻炎高发期。和道女士一样,绝大多数患者甚至不知道圆柏会开花,只有极少数细心的患者曾告诉王良录,圆柏开花时,会一股股往外冒“黄烟”,要避开。

还有一些人以为杨絮和柳絮会引起过敏,但杨树和柳树都是雌雄异株植物,杨絮、柳絮都是雌株播散的,而真正会引起过敏的是雄株开花时飘散的花粉。北京的另一个花粉季是7月底8月初到9月底10月初,过敏原主要是本土植物蒿属植物、葎草(拉拉秧)的花粉以及外来入侵植物豚草的花粉。

而在不同地区,因为生态环境不同,主要致敏花粉也不同,比如南京、上海、武汉等城市春季主要植物性致敏花粉来自法国梧桐。而在云南,昆明医科大学第一附属医院耳鼻喉科变态(过敏)反应科主任余咏梅告诉我,当地引起花粉过敏的主要是油菜花和樱花。而很多观赏性鲜花,如玫瑰、百合则不容易引起过敏,因为这类花大多是以昆虫传播花粉的虫媒花,花粉粒黏且重,不容易与人体直接接触,油菜花和樱花兼有风媒花和虫媒花的特点,花粉可以飘散到空气中,所以容易引起过敏。

结合病史,这类明显带有季节性和地域性的过敏原对医生来说,是相对容易找到的“凶手”,但更多的过敏原确诊要难得多。除了详细询问病史,还需要做过敏原检查,手段分为皮肤试验、查血清sige、食物激发试验三种。其中皮肤测试又包括皮内试验、点刺试验和斑贴试验三种:皮内试验是将微量的过敏原注入患者真皮浅层;点刺试验则是将过敏原滴在患者皮肤上,用点刺针穿过液滴,轻刺皮肤,使过敏原进入皮肤;斑贴试验则是将可疑接触性致敏物质敷贴于患者皮肤上。三种试验方法都是通过微量过敏原接触患者皮肤,看是否引起皮肤出现反应。查血清sige是抽取患者血液后进行检测,ige是一种诱发速发型过敏反应的免疫球蛋白,血清sige水平可以提示人体可能对某种过敏原过敏。目前临床上应用的激发试验主要是食物激发试验,包括开放、单盲或双盲安慰剂对照激发试验,用于确诊或排除食物过敏。

通常来说,普通人接触到的过敏原有四大类:第一类是吸入性过敏原,如尘螨、花粉、霉菌及宠物皮屑等;第二类叫食入性过敏原,就是食物;第三类是药物过敏原;第四类是接触性过敏原,如染发剂、化妆品等。在协和医院变态(过敏)反应科,作为主要过敏原的吸入性和食入性过敏原分别可以通过皮内试验和点刺试验进行检测,这两项通常可以检测数十种过敏原,价格便宜,是医生为大多数病人开具的初筛检查。但部分患者由于皮肤状态及其他如服药等原因,不能进行皮肤试验,这时候就可以做血清sige检测。

尴尬的是,本来协和医院的检测系统在几年前还能检测将近300种过敏原,基本上能满足临床需要,却因为药监局体外试剂管理政策的变化,大多数试剂因尚未取得国内批号而无法临床使用,目前协和医院的检测项目仅剩30余种,一些常见过敏原,如大多数霉菌、葎草、鸡蛋黄等都无法检测。实际上,血清sige检测虽然价格偏高,但对高度过敏患者来说,比皮肤试验更安全。

而比王良录更尴尬的是四川大学华西医院耳鼻喉科过敏性疾病诊治中心主任孟娟,她这几年对食物过敏关注比较多,也接诊了不少类似病人,她告诉我,协和医院至少还有北京药监局批准的特殊院内制剂可为病人做检测和治疗,而她几乎没有商业试剂可供选用。唯一的途径是通过调剂手续购买协和医院的制剂,但需要经过华西医院、协和医院、北京药监局和四川药监局的四层手续,已经一年多了,仍在走手续。

孟娟告诉我:“每一个病人的诊断过程都是个体化的,应该先从病史判定,不能肯定的话,需要做点刺试验或者是血清特异性ige检查,还是不能肯定的话,就需要做食物激发试验,这样一步一步往前推进,才能做出诊断。”

但商业制剂不足,意味着她能够开展的检测项目非常有限,所以她经常会用一些土办法,比如用鲜榨的果蔬汁做点刺,甚至让患者将白水煮过的虾带到医院去做点刺。但这种诊断方法的诊断水平和她曾经在英国的学习经验有天壤之别。因为大多数的过敏反应都是由过敏原的大分子蛋白引起的,在国外,不但有种类繁多的食物过敏原的血清特异性ige检查试剂,而且还可以精确到具体是对过敏原中的哪一种蛋白成分过敏(致敏蛋白组分),这样诊断和预后的判断才会更精准。比如对鸡蛋过敏的人,在国外进行致敏蛋白组分检查,医生可以知道这个患者是所有烹饪形式的鸡蛋都不能吃,还是可以吃某些经过高温烘焙的鸡蛋,能够给患者更精准的建议。

孟娟自己倒是也用土办法测试过致敏蛋白组分,她碰到过一例小麦粉过敏的病人,发生过十多次严重的过敏反应,每次都浑身起皮疹、呼吸困难、意识丧失、出现休克,但一直不知道是什么原因。这位患者看过一个科普宣传后找到孟娟,她的第一个印象就是小麦依赖运动诱发的严重过敏反应,即食用小麦后加上运动才会引起过敏反应,这也是协和医院首次在中国发现的罕见过敏性疾病。虽然知道小麦中所含醇溶蛋白,也就是通常我们看到的面筋可能引起这种过敏反应,但因为国内缺乏检测试剂没法进行特异性ige检测,孟娟最后用水洗面筋做了点刺试验,发现患者果然是强阳性,结合患者的症状,最终确诊患者对面筋过敏。

皮肤试验是检测过敏原的重要手段之一,但目前中国非常缺乏检测用的商业试剂(视觉中国供图)

除了检测手段受限外,因为中国的饮食成分复杂,和国外的过敏原又不相同,过敏原的寻找就变得更困难。昆明医科大学第一附属医院的余咏梅以前接诊过一位患者,对方明确声称自己酱油过敏,因为每次吃酱油就会立马出现明显的皮肤症状,嘴唇破溃,但在严格禁食酱油后,这位患者仍然经常患病,后来余咏梅和他一起多次分析发现,他其实是对制作酱油的大豆过敏,因此不光要禁食酱油,还要禁食所有大豆制品。

事实上,食物过敏是一个极其复杂的领域,华西医院的孟娟接诊过一个孩子,留下了深刻的印象。小患者3岁时出现了鼻炎和哮喘,当时在一家医院做了过敏原检测,查出孩子很多食物过敏,包括鸡蛋、牛奶、西红柿、猪肉、牛肉、鱼肉,甚至小麦、大米都过敏,医生建议避食这些食物,这位妈妈非常崩溃,去看了很多家医院,但始终无法得到一个满意的指导意见,只能按照最初结果严格禁食上述过敏食物。等到孩子6岁的时候,已经出现生长发育迟缓、营养不良、贫血等一系列问题,而且鼻炎和哮喘也没有好转,转而去挂了孟娟的号。

孟娟一看她原来的检测结果,发现孩子当时检测的是血清食物特异性igg,而非血清特异性ige。但前者实际上跟食物过敏并没有关系,是一项没有什么临床意义的检查。孟娟在英国从来没在公立医院看到过以特异性igg查过敏原的,而根据目前欧美变态反应相关学会的专家共识和指南,也不推荐用这种方法诊断食物过敏。在详细询问了患者的病史并分析了血清特异性ige结果后,孟娟当时就告诉那位妈妈,所有之前被宣判为过敏的东西都可以正常吃。那位妈妈当场在诊室里嚎啕大哭起来,因为他们全家都陪着孩子禁食了3年所谓的“过敏原”,过得实在太痛苦了。根据后来的过敏检查,孟娟发现小孩其实是尘螨过敏引起的鼻炎和哮喘。

和孟娟一样,王良录和余咏梅也在门诊中遇到过不少被诊断为“食物过敏”的病人,诊断的化验单五花八门,有些根本不知道用什么方法查出来的。甚至,即使是特异性ige呈阳性结果,也并不一定意味着过敏。王良录给我举了个例子,北京地区最常见的吸入性过敏原是螨虫,而螨虫过敏的患者,做特异性ige检测时,相当一部分人检测虾蟹过敏,结果也呈阳性,但患者自述吃虾蟹并没有任何问题,原因其实是虾蟹跟尘螨都是无脊椎动物,有一种共同的蛋白成分,称为泛变应原,导致虾蟹跟尘螨之间出现交叉反应。

王良录还告诉我,中国人食物过敏,最常见的是婴幼儿对鸡蛋(绝大多数是蛋清)、牛奶过敏,而成人的常见食物过敏原包括谷物(如小麦、荞麦)、坚果、蔬菜和水果等,真正的海鲜过敏并不多见。儿童的鸡蛋、牛奶过敏大多会在3到5岁时缓解,但长大后出现鼻炎或哮喘的概率比一般人群高。另外,中国人喝牛奶诱发不良反应大多数是耐受不良,和过敏是完全不同的机制,前者是因为体内一些酶的缺乏导致的。中国人最常见的牛奶不耐受,是因为缺乏乳糖酶,因而牛奶耐受不良的人可以喝发酵酸奶,但牛奶过敏的人不能吃任何含奶食品,王良录接诊过一个小伙子,甚至无法给儿子冲奶粉、热牛奶。

虽然中国目前还没有关于过敏性疾病的流行病学调查数据,但协和医院变态(过敏)反应科年门诊量已经从20年前的2~3万人增加到如今的10万人。王良录认为,门诊量增多,有患者认识提高的原因,但毫无疑问也是因为中国人生活水平提高后,过敏性疾病患者在增多。但面对日益增多的患者,王良录时常和孟娟一样,需要回到“土法”上马的时代,用蔬菜、水果的鲜榨汁给病人做点刺试验,诊断水果、蔬菜过敏。“实际上我们的临床诊断、治疗水平不仅没有提高,反而在下降,我们感到非常可惜。”王良录说。

(实习生王雯清对此文亦有贡献)

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